Tema 8
de 10
28/08/12
a 30/08/12
CUIDADO
INTEGRAL
ENFERMERÍA
EDA
8. EDA
por Rotavirus
Cambio repentino en el número de veces de
evacuación intestinal del individuo. Este cambio se identifica por aumento de
la frecuencia y disminución de la consistencia de las deposiciones.
Diarrea
viral o bacteriana:
La diarrea viral se caracteriza por
deposiciones liquidas acompañadas, en la mayoría de los casos, de secreción
nasal transparente. Su tratamiento se puede realizar en casa iniciando de
manera inmediata hidratación oral y dieta blanda.
La diarrea bacteriana se caracteriza por
deposiciones con apariencia espumosa, acuosa, con moco y pueden contener
sangre. En la mayoría de los casos va acompañada de secreción nasal espesa de
color amarillo o verde. En este caso debe acudir de manera inmediata al médico
para recibir tratamiento adecuado.
De todos los patógenos productores de
diarrea, el rotavirus es el causante más probable de vómito, deshidratación y
fiebre. Los rotavirus tienen la capacidad de adherirse al revestimiento
epitelial del tracto gastrointestinal. Los mecanismos fisiopatológicos que
explican el vómito y la diarrea causada por el rotavirus son complejos e
involucran cierto número de respuestas celulares. El principal sitio de
replicación del rotavirus son los enterocitos maduros sobre las vellosidades
del intestino delgado alto, pero también se disemina hasta el íleo.
La estructura de las células de la mucosa
entérica es lo suficientemente imbricada como para constituir una barrera
protectora mas o menos hermética para el paso de microorganismos: En ella
existen una serie de mecanismos no específicos (polímeros glucosídicos,
glicoproteínas) y mecanismos activos (defensinas, reacciones inflamatorias) que
evitan la entrada de agentes infecciosos. Cuando estos mecanismos de defensa
fracasan el sistema inmune se activa; bajo las células epiteliales se
encuentran linfocitos intraepiteliales, los cuales se organizan en folículos
linfoides y estos contienen linfocitos T Y B capaces de iniciar respuestas de
tipo humoral y celular. La inmunoglobulina A (IgA) secretora presente en las
mucosas juega un papel protector cuando existe una memoria inmune que haya llevado
a la producción de anticuerpos específicos.
Las lesiones en la mucosa se producen como
resultado de la destrucción selectiva de las puntas de las vellosidades del
intestino, lo que provoca un proceso inflamatorio que aumenta la sintomatología
durante la infección o que puede no destruir a la célula ni generar respuesta
inflamatoria, haciendo más leve el proceso infeccioso. La mucosa intestinal
esta compuesta por tres capas: la primera el epitelio compuesto por células de
absorción, células caliciformes (elaboran mucina), células entero-endocrinas
(producen hormonas) y células M de tipo escamoso con función fagocítica y
protectora; la segunda, la capa muscular, y la tercera, la lámina propia, la
cual es rica en células plasmáticas, linfocitos y mastocitos; además, a menudo
se encuentran nudos linfáticos donde las células dendríticas y las células
presentadoras de antígenos presentan los epítopes virales a los linfocitos, los
cuales al ser activados migran hacia los ganglios linfáticos mesentéricos activando
linfocitos B, que se diferencian a células plasmáticas e inician la secreción
de inmunoglobulinas.
Como resultado de la destrucción de los
entericitos, el mecanismo principal de inducción de la diarrea debido a la
infección por rotavirus es la disminución de la absorción de sal, glucosa y
agua, y el reemplazo de células epiteliales de absorción por células secretoras
de las criptas vellosas. La duración de los síntomas es proporcional a la
gravedad de las lesiones.
Otro mecanismo de inducción de la diarrea
por la actuación de una glicoproteína no estructural del rotavirus (NSP4) como
una enterotoxina viral. Esta glicoproteína conduce a elevaciones de niveles de
calcio e induce una diarrea secretora, de manera semejante a las infecciones
intestinales bacterianas como la shigelosis y el cólera
Agente
etiológico
El rotavirus, pertenece a la familia
Reoviridae, es un virus ARN de doble cadena segmentado. Se han identificado
siete grupos principales, denominados de la A a la G.
Modo
de transmisión
El contacto directo fecal-oral se considera
el más importante. Otros mecanismos parecen ser a través de gotitas de saliva y
secreciones del tracto respiratorio, aunque no se multiplican eficazmente en
las vías respiratorias. El virus es altamente infectante y muy estable en el
medio ambiente: puede sobrevivir horas en las manos e incluso días en
superficies sólidas, y permanece estable e infeccioso en heces humanas hasta
por una semana. El contagio de persona a persona a través de las manos parece
ser responsable de diseminar el virus en ambientes cerrados, como hogares y
hospitales. La transmisión entre niños en guarderías es causada por el contacto
directo y mediante alimentos o juguetes contaminados. Las heces suelen contener
100 billones de partículas virales por mililitro, y la dosis infecciosa es
cercana a 10.000 partículas virales.
Período
de incubación
En general es de 24-48 horas, hasta 72
horas.
Período
de transmisibilidad
Las personas con rotavirus excretan grandes
cantidades de partículas virales antes de que comiencen los síntomas, durante
todo el curso de la diarrea y en una tercera parte de los casos, hasta una
semana después de que los síntomas terminan. Muchas personas excretan el virus
sin tener diarrea y se ha evidenciado la excreción de virus por 30 días o más
en personas inmunodeficientes. Los síntomas persisten durante cuatro a seis
días, en promedio. Los rotavirus son altamente contagiosos y el modo
predominante de transmisión es la ruta fecal-oral. A causa de que el virus es
estable en el ambiente, la transmisión puede ocurrir a través de diseminación
de persona a persona, ingestión de agua o comida contaminadas y el contacto con
superficies contaminadas, como juguetes o mostradores para preparación de
alimentos. El virus puede sobrevivir por horas en las manos y por días en
superficies sólidas; permanece estable e infeccioso en heces humanas hasta por
una semana. Evidencia limitada sugiere que también puede ocurrir la transmisión
respiratoria y han sido reportados bajos títulos del virus en secreciones del
tracto respiratorio.
Susceptibilidad
e inmunidad
La susceptibilidad alcanza su nivel mínimo
entre los 6 y 24 meses de vida. Una primera infección induce una respuesta
inmune local y sistémica al serotipo causal (inmunidad homotípica) y a un alto
porcentaje de otros serotipos (inmunidad heterotípica). Por eso, después de la
primera infección, 88% de los niños están protegidos contra una infección
grave. Luego de la segunda infección, 100% han desarrollado inmunidad contra
infecciones graves y la mayoría de ellos contra cualquier enfermedad por
rotavirus. A los 3 años de edad, casi todos los niños han generado anticuerpos
contra rotavirus.
Características clínicas
La infección por rotavirus está precedida
por un periodo de incubación de 24-48 horas. Los síntomas oscilan desde vómito
y diarrea acuosa benigna de corta duración hasta gastroenteritis grave con
deshidratación, que pone en peligro la vida, secundaria a pérdida de fluidos
gastrointestinales. La deshidratación grave puede causar la muerte si el
paciente no es tratado adecuadamente. El vómito empieza temprano en el curso de
la enfermedad y es seguido por la diarrea acuosa, que puede ser blanda y de
corta duración o grave, con deshidratación secundaria a pérdidas de fluidos
gastrointestinales. El vómito y la fiebre ceden en los 2-3 días de la
enfermedad y la diarrea suele persistir durante 4 o 6 días. Las infecciones
tienden a ser más graves en niños entre tres y 24 meses de edad. Como se ha
mencionado, los niños infectados por rotavirus durante los tres primeros meses
de edad suelen ser asintomáticos, probablemente debido a los anticuerpos
maternos. Asimismo, las personas con infecciones repetidas pueden ser asintomáticas
o presentar síntomas leves debido a la inmunidad adquirida por infecciones
anteriores. La infección es usualmente autolimitada en niños con un sistema
inmune normal y saludable y un nivel de nutrición adecuado. La primoinfección
por rotavirus frecuentemente es la más grave y las infecciones subsiguientes
causan síntomas progresivamente más benignos. En realidad, después de una
segunda infección, virtualmente todos los niños están protegidos contra
gastroenteritis grave por rotavirus y la mayoría están protegidos contra
cualquier gastroenteritis por rotavirus.
Tratamiento
Para lactantes con sistemas inmunes
saludables, la gastroenteritis por rotavirus es una enfermedad autolimitada que
dura sólo unos pocos días y, en esas circunstancias, el tratamiento usualmente
consiste en beber copiosamente para reemplazar los líquidos perdidos.
Aunque es deseable reducir la gravedad de
la diarrea, debe recordarse que los medicamentos antiperístálticos o
antisecretores para reducir la diarrea pueden causar efectos colaterales serios
en los niños. Cuando el vómito y la diarrea son graves, suele necesitarse una
terapia de rehidratación oral (TRO) para mantener un equilibrio efectivo de
líquidos y electrolitos. Aunque la TRO es efectiva y frecuentemente salva vidas,
trata los síntomas de la enfermedad y no la causa, y no reduce la diseminación
del virus a otros individuos. Como en todas las infecciones virales, los
antibióticos son inapropiados y actualmente no hay agentes antivirales
efectivos contra el rotavirus.
El primer paso es establecer el grado de
deshidratación a partir de los signos para elegir el tratamiento más apropiado.
El niño debe ser evaluado y tratado según las reglas y planes de prevención y
manejo de diarreas disponibles en los manuales de AIEPI de la OPS:
Plan
A.
Es para los casos sin signos de deshidratación. Se recomienda dar al niño más
líquidos que de costumbre y alimentarlo adecuadamente para prevenir la
deshidratación y la malnutrición; es aconsejable llevar el niño al servicio de
salud si no mejora en tres días o si presenta signos de gravedad como vómitos
repetidos, fiebre, numerosas deposiciones o resistencia a comer o beber.
Plan
B.
Es una terapia de rehidratación oral que comienza en el servicio local de salud
y luego continúa en el hogar.
Plan
C.
Es el tratamiento indicado para los casos más graves —cuando el niño bebe poco
o no es capaz de beber, se presenta con ojos hundidos, mucosas muy secas, o
letárgico o inconsciente— y es necesaria la rehidratación por vía endovenosa.
Tipos
clínicos de diarrea
Desde el punto de vista práctico son:
Diarrea líquida aguda
Disentería
Diarrea persistente
Diarrea
líquida aguda
Es aquel episodio de diarrea que empieza de
manera aguda y tarda menos de 14 días. Se manifiesta por la presencia de tres o
más deposiciones líquidas o semilíquidas sin sangre visible, que puede
acompañarse de vómito, fiebre, irritabilidad y disminución del apetito.
La mayoría de las veces este cuadro se
resuelve en menos de 7 días. Los agentes más implicados en este tipo de diarrea
son: rotavirus, E. Coli entertoxigénica, Shigella, Campylobacter jejuni y
Cryptosporidium. Es la más frecuente de todas las clases de diarrea y la
mayoría de los casos son autolimitados, recuperándose en unos pocos días con la
aplicación de la terapia de rehidratación oral (TRO), sin el uso de antiespasmódicos,
anidiarréicos ni antibióticos, salvo aquellos casos sospechosos de cólera.
Disentería
Corresponde a aquellos casos de diarrea que
se acompañan de sangre visible en las heces.
Se manifiesta además por anorexia, pérdida
rápida de peso y daño de la mucosa intestinal causado por invasión de
bacterias. Los agentes más comunmente implicados en este tipo de diarreas son:
Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, E. coli enteroinvasora. Aunque la Entamoeba
histolytica puede causar disentería grave en adultos jóvenes, es una causa muy
rara en niños.
Aunque se estima que sólo el 10% de todos
los casos de diarrea son disentéricas, su importancia radica en que las mismas
son responsables hasta del 15% de las muertes por esta enfermedad. De ahí la
importancia de detectar, tratar y controlar posteriormente estos casos.
Diarrea
persistente
La diarrea persistente es un episodio
diarreico que se inicia en forma aguda y que se prolonga por 14 días o más. Alrededor
del 10% de los casos de diarrea aguda se vuelven persistentes. Esta condición
deteriora el estado nutricional y está asociada con mayor mortalidad que la
diarrea aguda: Del 35-50% de las muertes por diarrea son debidas a diarrea
persistente. Ocurre en niños malnutridos y por sí misma es una importante causa
de malnutrición. La muerte se produce como consecuencia de un deterioro
nutricional progresivo, estados prolongados de deshidratación, desequilibrio
electrolítico y sepsis
Tratamiento de la enfermedad diarreica
según el estado de hidratación
Plan A: tratamiento de pacientes con
diarrea en ausencia de signos de deshidratación
Para prevenir la deshidratación y la
desnutrición, así como la aparición de diarrea persistente, se debe aplicar el
plan A de tratamiento.
Tratamiento en Casa
Plan A
La cantidad de líquidos que debe darle al
niño además de los que le da habitualmente.
Explique a la madre que su hijo debe beber
más líquidos de los que bebe a diario. Muestre a la madre cuánto líquido más
debe darle después de cada deposición diarreica:
_ Hasta los 2 años: 50 a 100 ml después de
cada deposición diarreica.( ¼ a ½ taza)
_ 2 años o más: 100 a 200 ml después de
cada deposición diarreica (1/2 a 1 taza).
Explique a la madre que la diarrea debería
mejorar en 4 o 5 días. La solución de SRO no detendrá la diarrea, el beneficio
de la solución de SRO es que reemplaza el líquido y las sales que el niño
pierde en la diarrea e impide que el niño se agrave.
Dígale a la madre que:
_ Le dé sorbitos frecuentes de una taza o
cuchara. Use una cuchara para darle líquido a un niño pequeño.
_ Si el niño vomita, espere 10 minutos
antes de darle más líquidos. Luego siga dándole líquido pero más lentamente.
_ Continúe dándole líquido de más hasta que
cese la diarrea.
_ Ofrecer ½ a 1 taza después de cada
deposición.
Las sales de rehidratación oral: La fórmula
recomendada por la OMS y UNICEF sigue siendo vigente por su seguridad,
facilidad de preparación, excelentes resultados en todo tipo de diarrea y su
bajo costo. En términos generales, las fórmulas con otras concentraciones de
electrolitos no se recomiendan. Por otra parte, el mal sabor que efectivamente
tiene esta fórmula.
*Esta numeración corresponde al cuadro de
procedimientos original. Lejos de ser un obstáculo, es una ventaja pues el niño
sólo la recibe cuando empieza a presentarse la deshidratación, con lo que se
previene la misma. Es claro entonces que el niño hidratado no recibirá el suero
o lo tomará en muy poca cantidad. De aquí la importancia de tomar literalmente
el concepto de ofrecer
Plan
B:
Tratar al niño con algún grado de
deshidratación con SRO. El Plan B es el tratamiento para un niño cuando tiene
diarrea con algún grado de deshidratación. El Plan B incluye un período inicial
del tratamiento bajo control en el servicio de salud que dura 4 horas. Durante
las 4 horas, la madre da lentamente una cantidad recomendada de solución de
SRO. La madre le da cucharadas a sorbos. Es conveniente tener una “sala” u otro
espacio para terapia de Rehidratación Oral en su servicio de salud. Vea al
final si necesita organizar un área para TRO.
Un niño con una clasificación grave (según
el cuadro de procedimientos página 1) y algún grado de deshidratación necesita
ser referido urgentemente al hospital. No trate de rehidratar al niño antes de
que se vaya. Dé rápidamente a la madre un poco de solución de SRO. Muéstrele
cómo darle sorbos frecuentes al niño en el trayecto al hospital.
De lo contrario, si un niño que tiene algún
grado de deshidratación, necesita tratamiento para otros problemas, debe
empezar a tratar primero la deshidratación. Luego administre los otros
tratamientos.
Después de 4 horas, vuelva a evaluar y a
clasificar el estado de hidratación del niño usando el cuadro EVALUAR Y
CLASIFICAR. Si han desaparecido los signos de deshidratación, administre al
niño el plan A. Si persiste la deshidratación leve, repita el plan B por 2
horas más; si al cabo de las cuales, persiste igual, pasar al plan C. Si ahora
el niño tiene DESHIDRATACION GRAVE, debe administrarle el plan C.
En el siguiente cuadro se hace referencia a
las principales actividades a realizar en el Plan B de tratamiento:
Determinar la cantidad de SRO que deberá
administrarse durante las primeras cuatro horas.
Calcúlela multiplicando 75 ml x kg de peso.
_ Si el niño quiere más SRO que la cantidad
indicada, darle más.
_ A los menores de 6 meses que se alimentan
exclusivamente de leche materna, ofrecerla con más frecuencia durante la
deshidratación. En el plan B no se dan otra clase de alimentos distintos al
materno.
Muestre a la madre cómo se administra la
solución de SRO.
_ Dar con frecuencia pequeños sorbos de
líquido con una taza.
_ Si el niño vomita, esperar 10 minutos y
después continuar pero más lentamente. Si vuelve a vomitar, administrar el SRO
por sonda nasogástrica en goteo la cantidad para 4 horas.
_ Continuar dándole el pecho siempre que el
niño lo desee.
Cuatro horas después:
_ Reevalúe al niño y clasifique la
deshidratación.
_ Seleccione el plan apropiado para
continuar el tratamiento.
_ Comience a alimentar al niño en el
servicio de salud.
Si la madre tiene que irse antes que se
termine de administrar el tratamiento:
_ Debe asegurarse que el niño esté
mejorando.
_ Enseñarle a preparar la solución de SRO
en la casa.
_ Mostrarle la cantidad de SRO que debe
administrar para terminar las cuatro horas de tratamiento en la casa.
_ Entregarle suficientes paquetes de SRO
para terminar la Rehidratación.
_ Entregarle también dos paquetes tal como
se recomienda en el plan A.
_ Explicarle las 4 reglas del tratamiento
en la casa:
Consultar el plan A para los líquidos
recomendados y consultar el cuadro de procedimientos “Aconsejar a la Madre o al
acompañante”
·
Darle
más líquidos
·
Continuar
alimentándolo
·
Cuándo
debe regresar
·
Medidas
preventivas
Determine la cantidad de SRO que dará al
niño durante las primeras cuatro horas
La forma de calcular la cantidad de SRO a
administrar al niño con algún grado de deshidratación es 75 ml x kg de peso,
por ejemplo: 8 kg x 75 ml = 600 ml de solución de SRO en 4 horas.
La administración de la solución de SRO no
deberá interferir con la alimentación normal de un lactante alimentado al
pecho. La madre debe hacer pausas para dejar que el bebé se amamante siempre
que lo desee, luego seguir dándole la solución de SRO.
Después de 4 horas:
Después de 4 horas de administrar el
tratamiento del plan B, vuelva a evaluar al niño usando el cuadro evaluar y
clasificar. Clasifíquelo de acuerdo con sus signos de deshidratación. Escoja el
plan adecuado para continuar el tratamiento.
Nota: vuelva a evaluar al niño antes de 4
horas si el niño no está tomando solución de SRO o parece estar empeorando.
Si el niño está mejor y no tiene
deshidratación, escoja el plan A. Enseñe a la madre el plan
A si no se lo enseñó en las 4 horas
anteriores. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud, hágale buenas
preguntas de verificación.
Ayude a la madre a resolver cualquier
problema que pueda tener para darle al niño líquidos adicionales en la casa.
Nota: si los ojos del niño están hinchados,
esto es signo de sobre hidratación.
Es un signo de que el niño se ha
rehidratado y no necesita más solución de SRO por el momento. Se le debe dar al
niño agua pura o leche materna. La madre debe darle la solución de SRO de
acuerdo con el plan A cuando haya desaparecido la hinchazón.
Recuerde que es bueno interrogar sobre la
diuresis del niño, un niño sobre hidratado debe haber presentado ya un buen
episodio de diuresis, si la diuresis no es adecuada y el niño no está bien
hidratado, refiéralo.
Si el niño todavía tiene algún grado de
deshidratación, repita el tratamiento plan B por 2 horas más. Los niños
alimentados al pecho se deben seguir amamantando con frecuencia.
Si el servicio de salud va a cerrar antes
de que termine el tratamiento, diga a la madre que continúe el tratamiento en
la casa si el niño está mejorando, de lo contrario, refiéralo.
Si el niño está peor y ahora tiene
deshidratación grave, necesitará empezar el Plan C. Cuando el niño esté
hidratado inicie la alimentación, continúe reponiendo las pérdidas como se
describe en el Plan A y observe la respuesta a la alimentación al menos por 2
horas más.
Explique las 4 reglas del tratamiento en el
hogar:
Dar más líquidos: explíquele qué líquidos
adicionales hay que dar. Puesto que el niño está recibiendo el tratamiento del
plan B durante esta visita, la madre debe darle SRO en la casa. Explíquele
cuánta solución de SRO hay que dar después de cada deposición diarreica.
Continuar con la alimentación: al darle las
instrucciones, dígale que continúe la alimentación durante y después de la
diarrea. Esto se analiza con el módulo aconsejar a la madre o al acompañante y
en la tarjeta para la madre.
Cuándo regresar: Enséñele los signos por
los que debe volver de inmediato con el niño al servicio de salud. Estos signos
están en el cuadro aconsejar a la madre o al acompañante y en la tarjeta para
la madre.
Medidas preventivas específicas: Enseñe
medidas preventivas para evitar que se presenten nuevos episodios de diarrea.
Estas se encuentran en el cuadro aconsejar a la madre o al acompañante.
Si el niño presenta vómito durante la
rehidratación:
Si el niño presenta un episodio de emesis
durante la hidratación, espere 10minutos y explique a la madre que administre
el suero de Rehidratación más lentamente.
Si a pesar de administración más lenta
presenta nuevamente episodio de emesis, sin que su estado de deshidratación
empeore, usted podrá administrar el SRO por sonda nasogástrica si en su
servicio existe la posibilidad de colocarla.
La cantidad de SRO por sonda es la misma
que se había calculado para la hidratación oral en 4 horas. (75 ml/kg).
Si usted colocó una sonda nasogástrica y el
paciente presenta de nuevo emesis o aparece distensión abdominal o el estado de
hidratación ha empeorado, suspenda esta hidratación e inicie hidratación por
vía endovenosa como se explica en el plan C.
PLAN
C: trate rápidamente al niño con deshidratación grave.
Los niños gravemente deshidratados
necesitan reemplazar el agua y los electrolitos rápidamente. Generalmente se
administran líquidos por vía intravenosa (IV) con este fin.
El tratamiento de Rehidratación mediante
líquidos por vía IV o por medio de una sonda nasogástrica (NG) se recomienda
solamente para los niños con deshidratación grave.
El tratamiento de los niños con
deshidratación grave depende de:
_ El tipo de equipo disponible en su
servicio de salud o en un centro u hospital cercano
_ La capacitación que usted haya recibido.
_ Que el niño no sea capaz de beber
Tratamiento Intravenoso (IV)
Si puede dar tratamiento IV y tiene en su
servicio de salud soluciones aceptables, tales como un lactato de Ringer o
solución salina normal, administre la solución por vía intravenosa al niño
gravemente deshidratado. En algunas regiones del país se dispone de solución
Pizarro o solución 90, que tiene los mismos componentes de las SRO pero
preparado para aplicación endovenosa, es muy útil para hidratar a estos niños.
Administre el tratamiento intravenoso al
niño con deshidratación grave
Cuando administra tratamiento IV para
deshidratación grave, le da al niño muchos líquidos rápidamente. Los líquidos
reemplazan la gran pérdida de líquidos y electrolitos del cuerpo.
Empiece el tratamiento IV rápidamente en la
cantidad indicada en el Plan C. Si el niño es capaz de beber, dele SRO por vía
oral hasta que esté funcionando el goteo. Luego dele la primera porción de
líquido IV (50 ml/kg) muy rápidamente (en 60 minutos) esto establecerá el
volumen de sangre y evitará la muerte por choque. Luego de 50 ml/kg más
despacio, en 2 horas (25 ml/kg por hora) hasta terminar la rehidratación.
Durante el tratamiento IV, evalúe el niño
cada 1/2 hora. Determine si el niño está recibiendo la cantidad adecuada de
líquido IV.
Recuerde que esta forma de hidratación es
útil solo para niños con deshidratación por diarrea, no es útil para otras
formas de deshidratación.
Recuerde que estos niños están críticamente
enfermos y en riesgo de morir, evalúelos cada 30 minutos como mínimo y defina
los cambios de goteo según evolución.
Asegúrese de administrar correctamente el
líquido IV en el tiempo y cantidades apropiados. Para controlar que la
velocidad del líquido sea adecuada, vuelva a evaluar al niño para buscar signos
de deshidratación cada hora. Si los signos de deshidratación y la diarrea
empeoran o no mejoran, aumente tanto la velocidad a la que da el líquido como
su cantidad. También aumente la velocidad si el niño está vomitando. Si los
signos mejoran, siga dando líquido a la misma velocidad.
Mientras dé líquidos IV, recuerde dar
también al niño sorbitos de SRO tan pronto como sea capaz de beber.
Vuelva a evaluar el estado de
deshidratación y escoja el plan de tratamiento apropiado:
Evalúe los signos de deshidratación en un
niño, después de 3 horas.
Clasifique la deshidratación. Seleccione el
plan apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
Después de que un niño se haya rehidratado
completamente y se clasifique como no tiene deshidratación, mantenga al niño en
el servicio de salud por otras 3 a 6 horas, si es posible. Durante este tiempo,
la madre debe darle líquidos adicionales de acuerdo con el plan A. Vigile para
estar seguro de que la madre le puede dar líquido suficiente al niño para
reemplazar totalmente los que pierda mientras continúa la diarrea. Hay que
alimentar al niño. Observe al niño periódicamente para cerciorarse de que no
regresen los signos de deshidratación.
Tratamiento intravenoso para el niño con
deshidratación grave
1. Técnica de administración
La técnica de administración de líquidos
intravenosos (IV) solo se puede señalar mediante una demostración práctica
realizada por una persona con experiencia. Solamente las personas capacitadas
deben dar tratamiento IV.
Algunos puntos generales son:
_ Las agujas, los tubos, las botellas y los
líquidos deben ser estériles.
_ El tratamiento IV se puede administrar
por cualquier vena que sea conveniente. Las venas más accesibles generalmente
son las que están en frente del codo o en el dorso de la mano. En los lactantes
las venas más accesibles son las del costado del cráneo.
_ Por lo general no es necesario usar las
venas del cuello ni hacer una incisión para localizar una vena, y esto se debe
evitar siempre que sea posible.
_ En algunos pocos casos que requieren
reanimación rápida y no es posible canalizar una vena periférica, se puede, si
usted está capacitado y no hay otra alternativa, utilizar la vía
intraósea o intentar venodisección o
punción de vaso central.
_ Es útil marcar las botellas IV a
distintos niveles para mostrar las horas en las que el líquido debe quedar a
ese nivel. Regule el número de gotas por minuto para dar la cantidad correcta
de líquido por hora.
Soluciones
para el goteo intravenoso:
Aunque se dispone de varias soluciones IV,
a todas les faltan algunos de los electrolitos en la concentración que
necesitan los pacientes con deshidratación grave. Para cerciorarse de que haya
un reemplazo adecuado de electrolitos, debe darse un poco de solución de SRO
tan pronto como el paciente sea capaz de beber, incluso mientras se está administrando
el tratamiento IV. A continuación se comparan brevemente las distintas
soluciones IV de acuerdo con su eficacia.
Soluciones
preferidas:
la solución de lactato de Ringer es la mejor solución que se encuentra hoy en
el mercado. Proporciona una concentración adecuada de sodio y suficiente
lactato, que se metaboliza en bicarbonato, para corregir la acidosis. Esta
solución se puede usar en un paciente de todas las edades para la
deshidratación debida a la diarrea aguda por cualquier causa. La administración
de la solución de SRO pronto y la reanudación oportuna de la alimentación
permiten proporcionar las cantidades necesarias de potasio y glucosa.
Soluciones aceptables: las soluciones
aceptables siguientes quizá no proporcionen a los pacientes la cantidad
adecuada de potasio, bicarbonato y sodio. Por lo tanto administre la solución
de SRO por vía oral tan pronto como el paciente pueda beber:
a) La solución salina normal, también
llamada salina isotónica o fisiológica, suele ser fácil de conseguir. No contiene
una base para corregir la acidosis y no reemplaza las pérdidas de potasio.
Puede agregársele bicarbonato de sodio (20-30 mmol/l) y cloruro de potasio
(5-15 mmol/l), pero es necesario tener cuidado para calcular las cantidades y
el control puede ser difícil.
b) La solución salina normal diluida a la
mitad con glucosa al 5%, contiene menos cloruro de sodio del que se necesita
para corregir efectivamente la deshidratación. Al igual que la solución salina
normal, ésta no corregirá la acidosis ni reemplazará el potasio perdido.
c) La solución 90 o Pizarro tiene una
composición similar al SRO de la OMS, con Na 90 mEq/Lt, K 20 mEq/Lt, Cl 80
mEq/Lt, acetato 30 mEq/Lt y osmolaridad de 311 mOsm/Lt; en ella se prefiere el
acetato al bicarbonato, porque es más fácil de manejar durante la fabricación
de la solución y se convierte en el organismo en bicarbonato en menos de 3
minutos. Esta solución polielectrolítica ha sido usada en pacientes con
deshidratación hipernatrémica, en niños con hipocalemia e hipercalemia, en
niños eutróficos, en desnutridos y en menores de 3 meses, sin complicaciones
atribuibles a su composición.
Solución
inadecuada:
las soluciones de dextrosa y de glucosa simple no se deben usar.
Proporcionan agua y azúcar únicamente. No
contienen electrolitos.
No corrigen la pérdida de electrolitos ni
la acidosis.
Si hay tratamiento IV disponible en un
lugar cercano
Usted no puede dar tratamiento IV en su
servicio de salud. Sin embargo, el tratamiento IV está disponible en un centro
u hospital cercano (a 30minutos o menos):
_ Refiera el niño urgentemente al hospital
para que reciba tratamiento por vía IV.
_ Si el niño puede beber, entregue a la
madre SRO y muéstrele cómo administrar sorbos frecuentes en el trayecto.
Rehidratación
con sonda nasogástrica
Si no se puede dar tratamiento IV en su
servicio de salud y no hay un lugar cercano (a unos
30 minutos) donde se pueda administrar
terapia IV y en su sitio se puede usar una sonda nasogástrica, aplique los
siguientes pasos:
_ Use una sonda nasogástrica (NG) de 2,0mm
2,7 mm de diámetro para un niño, o de 4,0 mm 6,9 mm para un adulto.
_ Recueste al paciente sobre la espalda,
con la cabeza ligeramente levantada.
Los niños mayores y los adultos quizás
prefieran estar sentados.
_ Mida la longitud de la sonda que va a
tragar el paciente colocando la punta de la sonda justo por encima del ombligo.
Luego, desenrede la sonda y pásela por detrás de la oreja y hacia delante hasta
la punta de la nariz. Marque la sonda con un pedazo de cinta pegante donde
toque la punta de la nariz. Esta marca muestra la longitud de la sonda que se
necesita para llegar desde el estómago hasta la punta de la nariz.
_ Humedezca la sonda con un lubricante
soluble en agua o con agua simple. No use aceite.
_ Introduzca la sonda por la fosa nasal con
la abertura más grande. Hágala avanzar suavemente hasta que la punta esté en la
parte posterior de la garganta. Cada vez que el paciente trague, haga avanzar
la sonda 3.5 cm. Si el paciente está despierto, pídale que beba un poco de
agua.
_ Si el paciente se atraganta, tose
repetidamente o tiene dificultad para respirar, posiblemente la sonda se haya
ido a la tráquea. Sáquela tirando unos 2 cm 4 cm hasta que cese la tos y el
paciente esté cómodo. Espere un minuto y luego trate de volver a introducir la
sonda.
_ Haga avanzar la sonda cada vez que el
paciente trague, hasta que la marca de la cinta llegue a la nariz. Si el
paciente está cómodo y no tose, la sonda debe estar en el estómago.
_ Mire dentro de la boca del paciente para
cerciorarse de que la sonda no se enroscó en la parte de atrás de la garganta.
Confirme que el tubo está en el estómago uniéndolo a una jeringa y extrayendo
un poco de jugo gástrico.
También podría hacer esto colocando un
estetoscopio justo por encima del ombligo.
Inyecte aire por la sonda con una jeringa
vacía y escuche para ver si el aire está entrando al estómago.
_ Fije la sonda a la cara del niño y
conéctela a un equipo de goteo IV con un frasco de SRO, o el equipo conectado a
un buretrol con el SRO y regule el goteo a una velocidad de 20 ml/kg/hora o
menos según la necesidad.
_ Si no tiene una botella IV disponible, se
puede fijar una jeringa (a la que se le quita el émbolo) al tubo y usarla como
embudo. Sostenga la jeringa por encima de la cabeza del paciente y vierta la
solución de SRO en la jeringa a intervalos regulares.
Recuerde que la sonda nasogástrica se puede
emplear en dos situaciones específicas:
_ En los pacientes con deshidratación grave
(plan C) cuando no es posible aplicar de inmediato terapia intravenosa y no hay
un lugar cerca (a unos 30minutos) donde se pueda administrar tratamiento
intravenoso. En estos casos dar 20 ml/kg/hora de SRO durante 6 horas (total 120
ml/kg).
_ En los niños con deshidratación (plan B)
que presentan vómito a repetición, se les suministra el suero oral por sonda
nasogástrica en goteo, dando la misma cantidad calculada para el plan B: 75
ml/kg para 4 horas.
Vicente tiene 9 meses de edad. Estaba bien
hasta hace 3 meses cuando su madre dejó de alimentarlo al pecho y empezó a
darle leche de vaca con otros alimentos. Desde entonces ha tenido 3 episodios
de diarrea, y el actual empezó hace 18 días. Vicente sigue tomando leche de
vaca pero su madre redujo la ingesta de alimentos desde que empezó la diarrea.
No ha tenido sangre en las heces. Vicente
pesa 6 kg. ¿Qué debería hacer el trabajador de salud?
Recetar una fórmula especial, sin lactosa,
y decirle a la madre que se la dé en lugar de la leche de vaca.
Darle metronidazol por probable giardiasis.
Aconsejar a la madre que diluya la leche de
Vicente mezclándola con otros alimentos y que añada a su dieta otros alimentos
ricos en energía, por Evolución del paciente (sólo para plan B y C)
Con una evaluación y tratamiento adecuados,
la mayoría de los pacientes deshidratados deben evolucionar en forma
satisfactoria de la deshidratación grave (plan C) a la deshidratación (plan B),
y de ésta al estado del niño con diarrea sin deshidratación (plan A).
Los virus fueron y siguen siendo la causa
más importante de las diarreas en los niños... No use antibióticos de rutina;
sólo suministrelos en caso de disentería.
La amibiasis es rara en niños, trate en
ellos este tipo de diarrea sólo cuando tenga evidencia de Trozofitos de E.
Histolítica.
_ No suministre de rutina, antihelmínticos
si el niño tiene EDA.
_ No les de a los niños antidiarreicos ni
antiespasmódicos
_ No es cierto que exista la diarrea por
salida de los dientes.
_ No quite los alimentos al niño con
diarrea.
_ Suminístreselos fraccionados, es la mejor
manera de que su bebé no desarrolle intolerancia.
_ La madre de un niño con diarrea
persistente debe recibir asesoramiento para que alimente a su hijo. Las
recomendaciones para estos casos aparecen en el cuadro de procedimientos.
Al evaluar a los pacientes con diarrea
persistente deberá seguirse la misma metodología escrita para los casos de
diarrea aguda.
Reposición
de líquidos y electrolitos: debe evaluarse el estado de hidratación del niño tal
como se describió (plan A, B o C). El suero oral es adecuado para reemplazar
las pérdidas de agua y electrolitos en la mayoría de niños con diarrea
persistente; unos pocos pacientes pueden tener mala absorción de glucosa, y
requieren de terapia intravenosa.
Algunos pacientes desarrollan
deshidratación y continúan con alta tasa de fecal después de la rehidratación;
estos deben hospitalizarse y probablemente requieran tratamiento con soluciones
intravenosas hasta que disminuya la pérdida fecal (ver soluciones intravenosas
Plan C).
Terapia
nutricional:
La alimentación adecuada es el aspecto más importante del tratamiento en
diarrea persistente. Muchos pueden tratarse como pacientes ambulatorios,
algunos requieren hospitalización como ya se dijo y deben recibir atención
especializada. El aumento de peso es evidencia de un manejo dietético eficaz,
aún antes de que cese la diarrea.
Uso de
medicamentos:
los pacientes con diarrea persistente y con sangre en las heces o un cultivo de
heces positivo para Shigella deberán recibir un antibiótico adecuado para
shiguelosis. Si el coprocultivo de un caso de diarrea persistente revela otro
patógeno, por ej., E. coli enteropatógena, deberá darse un antibiótico al que sea
sensible ese agente. Si se observan quistes o trofozoitos de Giardia lamblia, o
trofozoítos hematófagos de E. histolítica en las heces o en líquido
intersticial aspirado, podría administrarse un antiprotozoario (Metronidazol).
Sin embargo, la terapia empírica con antibióticos o antiprotozoarios no es
beneficiosa y no debe darse; este tratamiento puede empeorar la enfermedad.
Es ideal administrar a estos niños un
mulivitamínico y oligoelementos. En el POS no hay disponible un compuesto con
ambos, pero podría usarse por separado como un multivitamínico disponible más
un compuesto con oligoelementos.
Tomado:
·
Artículo
guía de manejo de la enfermedad diarreica aguda publicado por
http://www.esecarmenemiliaospina.gov.co
·
Protocolo
SIVIGILA, EDA por rotavirus
:)
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