TEMAS VISTOS 15/08/12

• MEDIDAS DE PRECAUCIÓN PARA PROTEGER TEJIDO MATERNO DURANTE EL PARTO, 
• PUERPERIO
• CUIDADOS INMEDIATOS Y MEDIATOS REALIZADOS POR ENFERMERÍA

MEDIDAS DE PRECAUCIÓN PARA PROTEGER TEJIDO MATERNO DURANTE EL PARTO

1. Episiotomía:

Apertura del piso pélvico durante la expulsión fetal para evitar desgarros descontrolados

Episiorrafia:

Reparación quirúrgica de la episiotomía para restituir la anatomía local

2. Episiorrafia (Parto)

Es la herida quirúrgica que se realizó en los genitales para facilitar el paso vaginal del bebé y evitar desgarros incontrolados de la vagina y órganos cercanos.  Es una herida relativamente pequeña con cicatrización rápida.  La reparación fue hecha inmediatamente al evacuar la placenta y usando sutura absorbible (los puntos “se caen solos” y no hay que tocarlos mucho).

aseo genital 2-3 veces al día con Jabón;  si los primeros días en casa molesta un poco: pon un poco de en agua tibia y toma baños de asiento y toma algún analgésico.

Señales de Alarma: dolor intenso, aumento de volumen y secreción purulenta.

Cesarea

Incisión de Pfannensteil durante la etapa inicial de una Cesárea segmentaria.

Cierre final de la incisión mediante el uso de grapas dérmicas. Nosotros nos inclinamos por el uso de sutura intradérmica: es más económico y el efecto estético es mejor.

Resultado estético al retirar los puntos de sutura al 8vo día.

Al transcurrir el tiempo la cicatriz se hace prácticamente invisible

La Herida Operatoria (Cesárea), incisión de Pfannenstiel o vertical media infra umbilical.

Es la herida que se practicó en el abdomen y el útero para extraer al bebé.  Es una herida relativamente pequeña con cicatrización rápida.  La reparación fue hecha inmediatamente después del nacimiento, al evacuar la placenta y usando varios tipos de sutura en diferentes tejidos hasta llegar al cierre de la piel (que es la única herida visible). Usualmente usamos técnicas con resultados estéticos

Una vez retirada la cura solo es necesario lavar superficialmente con Jabón de baño usual (durante el baño diario), secar muy bien y dejar al descubierto;  no hace falta poner vendajes ni utilizar antisépticos ni antibióticos a menos que le sean indicados. La herida operatoria y la parte baja del abdomen dolerán menos cada día. 

Señales de Alarma:  aumento progresivo del dolor local en la herida, cambios de coloración de los bordes de la herida adquiriendo un aspecto rojo, fiebre, aumento de volumen y secreción purulenta.    Ya saben que hacer! Si, Avisar Inmediatamente

El útero se va haciendo más pequeño a medida que pasan los días, el sangrado disminuye y se convierte en suero hasta desaparecer alrededor del día 14

PUERPERIO

Es el período que sigue al parto, ya sea por vía vaginal o cesárea. Dura aproximadamente 40 a 42 días o 6 semanas, por eso también se llama cuarentena. Durante este período los cambios efectuados por el embarazo (fisiológicos, anatómicos y endocrinos) desaparecerán poco a poco

Clasificación

Puerperio inmediato: Primeras 24 horas.
Puerperio mediato: Desde el segundo día hasta el séptimo día.
Puerperio tardío: De los 7 días hasta los 40 días.

Cambios anatómicos

Útero Inmediatamente después del parto la mujer puede por debajo del ombligo una masa dura que es el útero, el cual vuelve a su tamaño normal aproximadamente a las dos semanas. Esta disminución de tamaño se produce por disminución de sus fibras.
Asimismo en el caso de parto vaginal, el cuello uterino que se abrió para dar paso al bebé se va cerrando (se cierra aproximadamente al final de la primera semana).

Vagina
Después de un parto vaginal, la vagina y la vulva forman un espacioso conducto de paredes lisas que poco a poco disminuye de tamaño.

Pared Abdominal

Como resultado de la prolongada distensión de la piel del abdomen por el tamaño del útero, las paredes abdominales quedan flácidas y blandas por algún tiempo.

Tracto Urinario

Los uréteres y las pelvis renales dilatadas recobran sus dimensiones normales en un período variable de 2-8 semanas después del parto. Sin embargo, al principio del puerperio existen todas las condiciones que favorecen una infección urinaria.

Mamas

Durante el embarazo las hormonas actúan estimulando el crecimiento de las mamas, después del parto el aumento de una hormona llamada prolactina estimula la producción y secreción de leche. Esta secreción se mantiene por el estímulo de la succión del bebé.

Al principio la secreción es escasa, amarillenta, rica en proteínas y minerales (especialmente anticuerpos) y se llama calostro. Gradualmente se va convirtiendo en leche (puede tardar 5 días en aparecer)

CUIDADOS DEL PUERPERIO INMEDIATO

1. La madre y el neonato se enviarán juntos a la Sala de Puerperio Inmediato, cuando se confirme que el estado general de ambos es satisfactorio.

2. Para la madre se darán las siguientes órdenes:

a. Trasladar a la Sala de Puerperio Inmediato por 2 – 4 horas.

b. Nada por vía oral durante las 2 primeras horas.

Después se le ofrecerá líquidos orales.

c. Mantener en reposo relativo.

d. Vigilar los signos vitales (T°, Pulso, Respiración y P.A.) cada 30 minutos y avisar por alteraciones.

e. Vigilar el sangrado vaginal, consistencia con la altura uterina cada 30 minutos. Conocer y aplicar medidas para estimular la retracción uterina.

f. Vigilar que orine espontáneamente. Debe orinar al menos 180 cc durante las primeras 6 horas.

g. Administrar analgésicos a demanda. (Evitar salicilatos).

h. Alojamiento conjunto del neonato y lactancia materna exclusiva (si no hay contraindicación).

3. Se verificará el llenado correcto y completo de la HC.

CUIDADOS DEL PUERPERIO MEDIATO

4. Transcurridas las primeras 2 horas del puerperio sin complicaciones, la paciente y su recién nacido serán trasladados a la Sala de Puerperio Mediato con las siguientes órdenes:

a. Dieta corriente

b. Reposo relativo

c. Vigilar el estado general y emocional

d. Vigilar signos vitales cada 2 horas

e. Vigilar por sangrado vaginal cada 2 horas.

f. Analgésicos a demanda (evitar salicilatos )

g. Revisión del periné

h. Curación del periné dos veces al día (a las pacientes a quienes se les realizó episiotomía o hayan presentado desgarros. Vigilar hematomas, dehiscencias, edema.)

i. Vigilar diuresis.

La puérpera cuyo parto ocurrió fuera de la sala de partos será enviada junto con el recién nacido directamente a la sala de puerperio mediato. Si el parto fue atendido por un ayudante de salud o una partera empírica la puérpera debe ser atendida de inmediato y se debe asegurar el llenado de HC para su introducción al sistema informático.

Se verificarán las órdenes médicas y el cumplimiento de las mismas.

7. No se dará de forma rutinaria derivados de la Ergonovina.

8. No administrar medicamentos que inhiben la producción de leche materna.

9. Evaluación de los pezones y vigilar por ingurgitación mamaria y mastitis.

10. Se vigilarán los miembros inferiores para detectar precozmente problemas relacionados con tromboflebitis.

11. Se estimulará la deambulación precoz de la puérpera.

12. La educación de la puérpera es responsabilidad de todo el equipo de salud independientemente de su disciplina. Los temas educativos serán desarrollados en forma corta y sencilla, individualmente o en grupos y debe procurarse incluir a la pareja.

13. El recién nacido se colocará junto a su madre y se le hará saber a ella, que al igual que todo el personal de la sala, es responsable del bienestar y seguridad del niño

13. El recién nacido se colocará junto a su madre y se le hará saber a ella, que al igual que todo el personal de la sala, es responsable del bienestar y seguridad del niño.

14. Se verificará conjuntamente con la madre los datos de identificación del recién nacido.

15. Se practicará y recomendará la lactancia materna exclusiva. El personal de salud eliminará el uso de biberones, mamones o consuelos y sólo administrará y recomendará leche materna, sin ningún otro alimento o bebida a no ser que estén médicamente indicados y de ser necesario se administrará leche materna en tasitas, vasitos o con cucharitas.

16. Se apoyará a la madre en sus esfuerzos por amamantar a su hijo. El personal de salud reforzará la confianza de la madre sobre su capacidad de lactar, se le instruirá sobre la postura correcta y modo de dar de mamar y cómo mantener la lactancia, incluso si ha de separarse de su hijo, por razón médica que la justifique.

17. Toda madre que no pueda amamantar será orientada sobre la extracción manual de la leche materna o sobre el uso del extractor mecánico.

18. Se le hará énfasis a la madre y su pareja o su familia en que:

a. Sólo la succión frecuente del niño al pecho asegurará una buena cantidad de leche y evitará la congestión mamaria, mastitis y falta de leche.

b. Para favorecer la producción de leche, la madre debe ingerir líquidos abundantes y una dieta balanceada y tener un ambiente tranquilo.

c. La madre debe dar el pecho al niño cada vez que éste lo pida, sin horarios fijos, tanto de día como de noche.

d. No requiere lavarse los pezones cada vez que amamanta; el baño diario es suficiente

19. Advertir sobre la observación de signos y síntomas de alarma en el puerperio tardío que requieran de la búsqueda de atención inmediata.

Esto incluye:

Sangrado persistente abundante o fétido

Fiebre 42

Mamas congestionadas, dolorosas, enrojecidas

20. Reforzar aspectos generales sobre higiene de la puérpera; reinicio de las relaciones sexuales; alimentación y orientación sobre el restablecimiento de la fertilidad.

21. Al dar de alta a la madre y al recién nacido se completará el llenado de la HC incluyendo el estado al egreso de ambos. El personal que da la atención es responsable de transcribir lo correspondiente a la atención recibida a la madre o al recién nacido y se devolverá a la madre la tarjeta de control prenatal, reforzándole que este documento es la referencia de ambos.

22. Orientar a la madre sobre la asistencia al control de puerperio en la instalación del nivel local correspondiente entre los 7 y 15 días pos-parto; insistir en que debe llevar y presentar su tarjeta de control prenatal a su médico y al médico que atienda al niño.

23. A toda puérpera no vacunada previamente se le administrará la primera dosis de Toxoide Tetánico Diftérico tipo adulto antes de su egreso y se completará posteriormente el esquema en el nivel local.

En la HC se anotará la dosis aplicada como puesta en el 9° mes.

24. Se administrará una Mega dosis de Vitamina A (200,000 UI) a toda puérpera.

25. A toda puérpera no vacunada previamente contra la Rubeola se le aplicará la misma antes de su egreso y se anotará en la HC

26. El resultado del VIH, la aplicación de MR y la aplicación de la Vitamina A se grabarán en la primera, segunda y tercera variables libres del sistema informático perinatal.

27. Se orientará sobre la precaución de evitar otro embarazo durante los tres primeros meses de aplicada la vacuna anti-rubeola, no obstante la aplicación accidental de la misma durante el embarazo no constituye indicación de interrupción del mismo.

28. La vacuna contra la Rubeola está contraindicada en : Procesos febriles agudos, sensibilidad a la Neomicina, deficiencias inmunitarias congénitas, enfermedad maligna del sistema linfático, terapia inmunosupresora.

29. Los datos sobre las inmunizaciones en embarazadas y puérperas se consolidan en el informe para el Programa Ampliado de Inmunización (PAI)

30. De ser necesaria alguna de estas vacunas, debe ser aplicada aún los fines de semana o días feriados.

31. De estar indicada, la vacunación de la puérpera se realizará independientemente del resultado del embarazo (pos aborto, óbito fetal o nacimiento vivo).

32. Debe asegurarse la revisión de los resultados de laboratorios ordenados durante la hospitalización antes del egreso de la paciente.

33. Toda puérpera sin control prenatal y/o sin VDRL previo se le realizará serología luética y deberá conocerse el resultado antes de ser dada de alta.

34. Si la madre tiene serología positiva debe administrarse tratamiento contra la Sífilis a la madre y profiláctico al recién nacido.

Toda puérpera post-parto y post-aborto que sea RH negativo recibirá tratamiento profiláctico de la Isoinmunización con Globulina anti D. (Capítulo N° 17. Isoinmunización Materno Fetal. Normas de embarazo de alto riesgo. Vol. I

Toda puérpera debe recibir orientación sobre la importancia del espaciamiento de los hijos y las alternativas para la regulación de la fecundidad. Especial interés debe aplicarse a la orientación de adolescentes, multíparas y en puérperas post aborto.

37. Se instruirá a la puérpera que desea planificar su familia a que no utilice métodos hormonales que contengan estrógenos durante la lactancia.

 38. Puérperas post-aborto deben ser orientadas sobre la recuperación a corto plazo de su fecundidad y la necesidad de iniciar un método anticonceptivo cuanto antes. De ser posible debe ofrecerse la instalación de un método inmediatamente

39. Toda paciente con historia de aborto habitual debe ser referida a la consulta especializada.

40. Toda puérpera post-aborto debe ser referida a la consulta de Ginecología con cita en un plazo no mayor de dos semanas.

41. Se llenará la HC intrahospitalaria a toda puérpera post-aborto.

42. La enfermera, auxiliar de enfermería u otro personal capacitado, aplicará la primera dosis de Vacuna antipolio, de BCG y Hepatitis B al recién nacido; confeccionará de inmediato la tarjeta correspondiente y orientará a la madre para que cumpla con las próximas citas de vacunación en el nivel local.

43. Se invitará a la madre o a ambos padres, para que participen en el aseo del niño, el cual será guiado por enfermera o auxiliar de enfermería, u otro personal capacitado. Se hará énfasis en la vigilancia por sangrado del muñón umbilical y la limpieza del mismo con alcohol al 70% no desnaturalizado.

44. El personal de enfermería hará las anotaciones de todas las acciones y observaciones realizadas en este periodo en el formulario de enfermería.

45. Durante la primera visita el Pediatra realizará el examen físico al neonato, en la sala de alojamiento conjunto en presencia de la madre. Anotará los resultados del examen físico en la HC intrahospitalaria y transcribirá los mismos resultados en la Tarjeta de Control Prenatal (Referencia materna y neonatal), además de comunicar a la madre el estado del neonato.

A las 24 horas de nacido se realizará la segunda evaluación física del neonato junto a su madre y de igual modo se llenarán los datos en la HCPB intrahospitalaria y en la Tarjeta de Control Prenatal, incluyendo la condición de egreso del niño si se le da de  alta.

47. El Pediatra enseñará a la madre o a los padres a observar y reconocer la conducta y características de un recién nacido normal, enfatizando en los siguientes aspectos:

a. Actividad, movimiento respiratorio, llanto y sueño.

b. Características de las heces, orina y flujo vaginal en las niñas.

48. Si el niño tiene que ser hospitalizado por enfermedad, se establecerán los mecanismos para que la madre pueda mantener la producción de leche y darle ésta a su hijo.

49. Se procurará brindar apoyo psicosocial en situaciones especiales.

ATENCIÓN AMBULATORIA DEL PUERPERIO NORMAL

1. La puérpera normal recibirá sólo un control en la consulta de puerperio el cual será programada dentro de los 7 a los 15 días siguientes al parto, coincidiendo preferiblemente con el control del recién nacido. La asistencia con la pareja es recomendable.

2. La puérpera presentará como referencia la tarjeta de control prenatal con todos los datos transcritos de su atención intrahospitalaria, así como los datos del recién nacido sano.

3. La revisión de la tarjeta de seguimiento de caso de aquellas puérperas que se controlaron el embarazo, permitirá identificar por la fecha probable de parto, a toda puérpera que no haya asistido a la consulta para la fecha aproximada en que se le esperaba. En este caso deberá procurarse en el nivel local localizar a la paciente por cualquier medio de comunicación y de ser necesario realizar una visita domiciliaria.

4. Durante la consulta de puerperio deben realizarse las siguientes acciones:

a. Revisar y transcribir los resultados del parto y del recién nacido de la tarjeta de control prenatal (Referencia) a la HC ambulatoria del expediente de la embarazada.

b. Evaluación clínica completa

c. Solicitud de exámenes de laboratorio de acuerdo a la evaluación.

d. Reforzamiento sobre: Higiene personal en especial los genitales y mamas; la alimentación y nutrición y sobre el momento adecuado para reiniciar relaciones sexuales.

e. Se la dará orientación y se le ofrecerán los servicios de planificación familiar.

f. Indicar hematínicos y vitaminas según requerimientos y las Normas de Suplementación de Hierro:

Puérpera con Hb 7g y más: 60 mg de sulfato ferroso y 250 mcg de ácido fólico por 8meses

Puérpera con Hb < 7g: 120 – 180 mg de sulfato ferroso y 500 mcg de ácido fólico por 4 meses y reevaluar.

g. Toda puérpera con patologías previas o asociadas al embarazo, o aquella que presente algún tipo de complicación del puerperio debe ser referida para atención especializada.

h. Se llevará registro estadístico de las patologías del puerperio

DAR PECHO NO PREVIENE CONTRA EL EMBARAZO AL 100%.  Hay que respetar la cuarentena y pensar en la posibilidad de un embarazo no planificado si no se cuenta con un método seguro.  Usualmente no se reporta dolor ni dificultades.

Pedir orientación en el uso de Anticonceptivos Orales, Dispositivo intrauterino, Preservativos, Anticoncepción inyectable.  Usualmente se puede usar métodos hormonales sin menoscabo de la lactancia ni efectos sobre el feto después del primer mes. Este tema será discutido cuando asista a su visita postparto al final de la cuarentena (5 semanas después del nacimiento).

Pararse a caminar cada 2-3 horas para evitar el estancamiento circulatorio prolongado. Use cinturón de seguridad. Podría manejar su vehículo después del primer mes de operada, use precaución extrema, una colisión fuerte podría lesionar la herida operatoria

comer abundantes fibras, abundantes líquidos y uso de Laxantes, para evitar estreñimiento.

Prácticamente se pueden utilizar todos los medicamentos. 

Analgésicos:       

Acetaminofen (Atamel, Tempra, Tylenol): 500 mg C/4-6 horas, VO

Ibuprofeno (Motrin, Ibufen, Brugesic): 400 mg C/6 horas, VO

Laxantes:            

Senosidos (Senlax, Senokot): 1-2 cápsulas VO + 2 vasos de agua con la cena

Plantago/Psyllium (Agiolax): 1 cucharadita a tragar en seco + 2 vasos de agua, con la cena

Vitaminas:           

1 vez al día si se indican, la marca de su preferencia o las que le sobraron del embarazo